O Plano de Saúde, assim como o seguro de vida ou até mesmo um seguro automotivo, é um serviço que contratamos em razão das intercorrências da vida, mas que esperamos nunca precisar usar, não é verdade?
Em que pese seja dever do Estado garantir o acesso à saúde, figurando no Brasil o SUS como mecanismo para isso, muitos de nós buscamos a contratação de um plano de saúde para melhor garantir o nosso conforto pessoal e o da nossa família.
Com muito esforço, reservamos aquele “dinheirinho” que conquistamos com a força do nosso trabalho e pagamos as mensalidades de forma recorrente. Uns optam pelos chamados “planos individuais”, outros pela adesão aos chamados “planos empresariais/coletivos”, por serem mais benéficos e oferecerem maiores vantagens ao beneficiário.
Entretanto, não raras vezes, nos deparamos com reajustes das mensalidades dos planos coletivos, que acabam por impactar drasticamente a nossa capacidade financeira, levando à busca do Poder Judiciário para amparo ao usuário ou, nos piores casos, até mesmo ao cancelamento do plano.
Mas você sabe por que isso acontece?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regula tanto os planos individuais/familiares como também os planos coletivos (empresariais e por adesão), inclusive no que se refere ao reajuste.
Em todo contrato de saúde, é possível a incidência de reajustes em razão da modificação da faixa etária do contratante (limitados, em contratos celebrados após 2004, aos 59 anos), consoante normas estipuladas no contrato e regulamentadas pela ANS (RN ANS nº 63/03), bem como reajuste anual, constituído pela variação do custo médico-hospitalar e da sinistralidade.
Entretanto, os planos coletivos empresariais não possuem uma regulamentação como acontece com os planos individuais, que devem observar um teto de reajuste estabelecido pela ANS. Mas isso não significa que as operadoras de planos de saúde empresariais coletivos possam aumentar o valor das mensalidades dos beneficiários a seu bel-prazer.
Isso porque, em que pese o plano empresarial coletivo não sofrer interferência da ANS, há, no presente caso, a necessidade de observância às regras da legislação consumerista, não podendo esta ser ignorada pelo fornecedor de serviços.
A chamada Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH) e a sinistralidade devem ser minuciosamente justificadas no momento de propor ao contratante o aumento do valor do prêmio.
A majoração do valor da mensalidade deve ser comprovada mediante a elaboração de estudos atuariais e disponibilização dos chamados “extratos pormenorizados”, a fim de demonstrar ao beneficiário os motivos que levaram à aplicação do novo percentual no aniversário do plano.
Nesse sentido, dispõe o art. 6º, inc. III, do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem.
Certo é que as operadoras fundamentam a aplicação de reajustes no plano do beneficiário na necessidade de equilíbrio financeiro do contrato. No entanto, muitas vezes, acabam por aplicar reajustes calculados de forma desconhecida, visando única e exclusivamente repassar os riscos do seu negócio aos seus clientes, o que é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.
Baseando-se no argumento de que é necessário reequilibrar o contrato, operadoras de planos de saúde chegam a aplicar reajustes de 45%, 50% ou mais nos planos de saúde de seus beneficiários. E a ausência de interferência da ANS na apuração dos cálculos de reajustes em planos de saúde empresariais e coletivos acaba por facilitar a ocorrência de abusos no momento da aplicação.
Entretanto, mesmo que a ANS acabe por não fiscalizar tal modalidade de contratação, aplicando limitação aos reajustes, o beneficiário deve saber que, assim como já mencionado anteriormente, há aqui configurada a relação de consumo e, neste caso, há diversas regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor que exigem que a operadora seja transparente com seu cliente e preste a ele a informação adequada.
Não pode a operadora do plano transferir o risco do seu negócio ao consumidor que, muitas vezes, acaba saindo lesado enquanto a operadora enriquece às custas do beneficiário.
Em razão disso, identificando o beneficiário um aumento abusivo nas mensalidades do seu plano, seja por reajuste anual, sinistralidade ou faixa etária, não sendo os motivos apresentados de forma clara pela operadora, este poderá valer-se do Poder Judiciário para o fim de suspender eventualmente a cobrança, reduzir o percentual aplicado no contrato e, em muitos casos, inclusive obter para si a devolução dos valores pagos indevidamente.
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