Direito da Saúde
Por Hellder Wilkerson – Diretor do DFR Advogados
Receber a prescrição de um medicamento caro já é um momento difícil. Mas o que acontece quando, depois da indicação médica, vem uma segunda notícia: “o plano não cobre?”
É nesse ponto que muita gente se sente perdida. Se o médico prescreveu, o plano é sempre obrigado a pagar? E se o medicamento estiver fora do Rol da ANS? E se for de uso domiciliar? E se a indicação for off-label?
A resposta correta não cabe em um simples “sim” ou “não”. E é justamente aí que muitas negativas se tornam problemáticas.
O preço alto não autoriza a recusa automática
O fato de um medicamento ter alto custo não autoriza, por si só, a operadora a recusá-lo. O preço pode importar para a gestão do sistema, mas não substitui a análise jurídica e clínica do caso concreto.
É preciso verificar qual doença está sendo tratada, se o medicamento possui registro sanitário, como será utilizado e quais regras efetivamente incidem sobre aquela terapia.
A proteção reforçada nos tratamentos oncológicos
Nos tratamentos oncológicos, essa proteção é ainda mais clara. Em 2025, o Superior Tribunal de Justiça voltou a reafirmar a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos em situações nas quais a operadora buscava sustentar a recusa com base no Rol da ANS ou no uso off-label.
No AgInt no REsp 2.174.659/DF, a Terceira Turma considerou indevida a negativa de medicamento antineoplástico mesmo fora do Rol e utilizado off-label. No REsp 2.196.673/SP, envolvendo Lynparza (Olaparibe) para carcinoma de ovário, a cobertura também foi reconhecida.
“A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico, ainda que fora do Rol da ANS e de uso off-label, pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e comprovação da necessidade terapêutica.”
Existem limites legítimos — mas eles precisam ser examinados
Mas isso significa que qualquer medicamento prescrito deve ser coberto? Não. Existem limites contratuais e regulatórios legítimos. Medicamentos de uso estritamente domiciliar, por exemplo, podem estar sujeitos a regras específicas.
O problema começa quando essas limitações são aplicadas de forma automática, como se expressões como “domiciliar”, “off-label” ou “fora do Rol” fossem suficientes para encerrar a discussão. Não são: cada negativa precisa ser examinada dentro das particularidades do tratamento indicado.
É preciso olhar para o tratamento como ele realmente é: uma decisão médica inserida em um contexto clínico concreto. Quando a operadora reduz essa análise a uma justificativa padronizada, pode surgir uma interferência indevida na própria estratégia terapêutica definida para uma doença já coberta pelo plano.
A pergunta certa diante de uma negativa
Por isso, diante de uma negativa, a pergunta não deve ser apenas “o plano negou?”. A pergunta correta é: “por que negou, com base em quê essa justificativa se sustenta juridicamente?” Essa mudança de perspectiva pode ser decisiva para compreender se existe uma limitação legítima ou uma recusa abusiva.
Em casos envolvendo medicamentos de alto custo, a análise precisa ser individualizada e rápida. Prescrição médica, relatório clínico detalhado, registro na Anvisa, justificativa formal da operadora e enquadramento regulatório são peças do mesmo quebra-cabeça.
O debate não é sobre custear tudo
No fim, o debate não é sobre obrigar planos de saúde a custearem tudo. É sobre impedir que critérios econômicos ou argumentos genéricos sejam utilizados para negar aquilo que, no caso concreto, integra um tratamento necessário e juridicamente exigível.
Quando o assunto é saúde, a cobertura não pode ser decidida apenas pelo custo do remédio. Ela precisa ser examinada à luz da lei, da medicina e das circunstâncias reais de quem está do outro lado da negativa.
Uma negativa que pode definir a continuidade de um tratamento não pode ser baseada apenas em respostas automáticas, cláusulas genéricas ou no preço elevado de uma terapia.
Cada “não” precisa ser compreendido individualmente
Por trás de cada solicitação existe um diagnóstico, uma indicação médica e, muitas vezes, um paciente que não pode simplesmente esperar enquanto questões administrativas são resolvidas. É justamente por isso que cada negativa precisa ser compreendida individualmente: qual foi o motivo apresentado pela operadora? Há registro na Anvisa? Trata-se de medicamento oncológico? Existe respaldo científico? A exclusão alegada realmente se aplica àquela situação?
Talvez essa seja a principal informação a guardar deste texto: receber um “não” do plano de saúde não significa, necessariamente, que a discussão terminou. Em algumas situações, significa justamente que ela precisa começar.
E informação, especialmente quando envolve saúde, também é uma forma de proteção.
Se este conteúdo trouxe uma perspectiva que você ainda não conhecia, compartilhe com alguém que também possa precisar dela.
Hellder Wilkerson
Diretor Sócio Administrativo da DFR Advogados
