A Terceira Turma do STJ reconheceu que a limitação territorial do plano não pode prevalecer quando o paciente está em estado grave e a rede credenciada não dispõe de recursos técnicos suficientes.
Os contratos de plano de saúde podem estabelecer limites territoriais e restringir o atendimento a uma rede previamente credenciada. Essas disposições, entretanto, não são absolutas. Em situações de urgência ou emergência, a gravidade do quadro clínico e a insuficiência da estrutura disponibilizada pela operadora podem justificar o custeio integral do tratamento realizado fora da área contratada.
Esse foi o entendimento reafirmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 1.866.574/SP.
1. O caso analisado pelo STJ
No processo, discutia-se a responsabilidade da operadora pelo custeio de tratamento médico realizado fora da área de abrangência contratual.
O paciente encontrava-se inconsciente e internado em unidade de terapia intensiva, em estado de saúde grave. Além da urgência do atendimento, a rede credenciada não possuía recursos técnicos suficientes para prestar a assistência necessária.
Diante dessas circunstâncias, o Tribunal de origem concluiu que a operadora deveria arcar integralmente com as despesas do tratamento, mesmo realizado fora da área de cobertura inicialmente prevista no contrato.
Ao recorrer ao STJ, a operadora buscou afastar essa obrigação. A Terceira Turma, contudo, manteve a decisão.
2. Quando o atendimento fora da rede deve ser custeado
O STJ reafirmou que o reembolso ou o custeio de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais.
Entre essas situações estão a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como a necessidade de atendimento em caráter de urgência ou emergência.
Isso significa que o simples fato de o tratamento ocorrer fora da rede ou da área territorial contratada não afasta automaticamente a responsabilidade da operadora. É necessário verificar as particularidades do caso concreto, especialmente:
- a gravidade do estado de saúde do paciente;
- a urgência do atendimento;
- a disponibilidade de estrutura adequada na rede credenciada;
- a possibilidade de transferência sem risco;
- e a existência de recursos técnicos capazes de atender à necessidade clínica apresentada.
No caso julgado, a condição do paciente, inconsciente e internado em UTI, aliada à insuficiência técnica da rede, demonstrava que a utilização do estabelecimento escolhido não decorreu de mera conveniência.
3. A importância da prova da urgência e da insuficiência da rede
A decisão do STJ também evidencia que a obrigação de cobertura depende da comprovação das circunstâncias excepcionais.
A urgência deve estar demonstrada por documentos médicos, relatórios hospitalares e elementos que indiquem o risco envolvido. Da mesma forma, a insuficiência da rede credenciada precisa ser comprovada, seja pela ausência de unidade apta, pela indisponibilidade de leitos ou pela inexistência de profissionais e equipamentos necessários.
No julgamento, o Tribunal de origem havia reconhecido esses fatos com base nas provas do processo. Por isso, o STJ entendeu que modificar a conclusão exigiria novo exame do conjunto fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7.
4. Decisão recente reforça a mesma orientação
O entendimento adotado pelo STJ também serve de referência para decisões proferidas pelos tribunais estaduais.
Em caso analisado pela 2ª Vara Cível da Comarca de Alfenas/MG, uma paciente vinculada a plano de abrangência diversa encontrava-se internada em estado grave, em coma induzido, sob ventilação mecânica e em tratamento de choque séptico e pneumonia hospitalar.
O Juízo afastou a limitação territorial e determinou o custeio do tratamento no local da internação, considerando a impossibilidade de transferência segura e o risco de agravamento do quadro clínico.
Embora se trate de decisão de primeira instância, o caso demonstra a aplicação prática da orientação firmada pelo STJ: em situações emergenciais, a proteção da vida e a continuidade do atendimento prevalecem sobre restrições geográficas do contrato.
5. Conclusão
O julgamento do AgInt no AREsp nº 1.866.574/SP reforça que a área de abrangência do plano de saúde não pode ser utilizada como justificativa automática para recusar atendimento em situações graves.
Quando o paciente necessita de assistência imediata e a rede credenciada não oferece estrutura técnica adequada, a operadora pode ser obrigada a custear integralmente o tratamento realizado fora da área contratual.
A cobertura excepcional não decorre apenas da escolha do beneficiário, mas da necessidade clínica comprovada. Por isso, a documentação médica, a demonstração da urgência e a prova da insuficiência da rede são elementos essenciais para a análise do direito ao custeio.
O texto foi produzido por Thamirys Klauberg – Advogada.
