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Envelhecer é um processo natural da vida. No entanto, para quem possui um plano de saúde, a chegada a determinada idade pode vir acompanhada de uma surpresa nada agradável: o aumento significativo da mensalidade.
Com esforço, muitas pessoas mantêm esse serviço justamente para garantir segurança e acesso à assistência médica nos momentos de maior necessidade. Por isso, quando o valor do plano aumenta de forma expressiva, é comum surgir a dúvida sobre a legalidade da cobrança e, em alguns casos, até sobre a possibilidade de permanecer no contrato.
Mas você sabe por que existe o reajuste por faixa etária e quando ele pode ser questionado?
Os planos de saúde funcionam de forma coletiva: as mensalidades pagas pelos beneficiários ajudam a custear os atendimentos utilizados por todo o grupo. Como a necessidade de cuidados médicos tende a aumentar com o avanço da idade, a legislação permite que os preços sejam organizados por faixas etárias, buscando preservar o equilíbrio financeiro do contrato.
Entretanto, essa justificativa não autoriza a operadora a aplicar qualquer percentual. A Lei nº 9.656/1998 permite a variação da mensalidade em razão da idade, desde que as faixas etárias e os respectivos percentuais estejam claramente previstos no contrato. Isso significa que o beneficiário deve ter condições de saber, desde a contratação, quando o aumento ocorrerá e como será calculado.
Nos contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece dez faixas etárias, sendo a última destinada aos beneficiários com 59 anos ou mais. O valor dessa última faixa não pode ultrapassar seis vezes o valor da primeira, e os aumentos não podem ser concentrados de forma desproporcional nas idades mais elevadas.
Por outro lado, o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe que a idade seja utilizada como instrumento de discriminação nos planos de saúde.
Nesse sentido, dispõe o art. 15, § 3º:
“É vedada a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”
Isso não significa que todo reajuste por faixa etária seja ilegal. A cobrança pode ser válida quando estiver prevista de forma clara, respeitar as regras da ANS e possuir justificativa atuarial adequada. O que não se admite é que o envelhecimento seja utilizado como fundamento genérico para aumentos arbitrários ou capazes de tornar o plano financeiramente inacessível.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento no julgamento do Tema Repetitivo nº 952. Segundo a Corte, o reajuste nos planos individuais e familiares é válido quando houver previsão contratual, observância das normas regulatórias e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.
Posteriormente, no Tema Repetitivo nº 1.016, o STJ estendeu essa orientação aos planos coletivos, incluindo os empresariais e por adesão. Assim, mesmo quando o aumento estiver previsto no contrato, ele poderá ser questionado se houver indícios de desproporcionalidade, ausência de fundamento técnico ou descumprimento das regras aplicáveis.
E quando o reajuste pode ser considerado abusivo?
O reajuste por faixa etária não é abusivo apenas por apresentar um percentual elevado, mas também não se torna válido somente por constar no contrato. É necessário analisar a data da contratação, as faixas aplicáveis, os percentuais previstos, o histórico das mensalidades e a forma como o novo valor foi calculado.
Podem indicar irregularidade a ausência de informação clara, a aplicação de índice diferente do contratado, o desrespeito aos limites regulatórios, a concentração excessiva dos aumentos nas últimas faixas e a falta de justificativa técnica para uma elevação extraordinária da mensalidade.
O reajuste anual e o reajuste por mudança de faixa etária podem ocorrer no mesmo período, pois possuem fundamentos distintos. No entanto, cada cobrança deve ser apresentada separadamente, com indicação do índice aplicado, da cláusula contratual correspondente e da forma de cálculo.
O direito à informação adequada e clara, previsto no Código de Defesa do Consumidor, impede que o beneficiário receba apenas o novo valor, sem compreender a origem do aumento.
Diante de uma cobrança expressiva, o beneficiário pode solicitar à operadora o contrato, a tabela de faixas etárias, o histórico das mensalidades e os esclarecimentos sobre o percentual aplicado. Caso as informações não sejam apresentadas de forma suficiente ou existam sinais de irregularidade, também é possível buscar orientação perante a ANS, os órgãos de proteção ao consumidor ou o Poder Judiciário.
Em eventual discussão judicial, poderão ser examinadas a validade da cláusula, a proporcionalidade do percentual e a regularidade do cálculo, com possibilidade de adequação da mensalidade e restituição de valores pagos indevidamente, conforme as particularidades de cada caso.
O equilíbrio atuarial é necessário para a continuidade da saúde suplementar, mas não pode ser alcançado mediante a exclusão dos beneficiários mais velhos. A idade pode influenciar o valor da mensalidade, desde que o reajuste seja transparente, proporcional e tecnicamente fundamentado. O que o ordenamento jurídico não permite é que o envelhecimento se transforme em motivo de cobrança abusiva ou em barreira à permanência no plano de saúde.
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O texto foi produzido por Gabriele Vaz - Bacharel em Direito.
Conteúdo informativo. A análise da legalidade do reajuste depende das condições do contrato e das circunstâncias de cada caso.
