Por: Eric Scorsoni – Acadêmico de Direito
Hellder Wilkerson – Sócio Diretor
As ações de ressarcimento de despesas médico-hospitalares têm frequentemente discutido a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio de decisão da Ministra Nancy Andrighi no Recurso Especial nº 2.251.835/SP, reforçou os parâmetros exigidos para essas coberturas.
1. A regra da taxatividade do Rol da ANS
Embora os pacientes muitas vezes solicitem tratamentos diversos, a Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.
Isso significa que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado. Por outro lado, é plenamente possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual especificamente para a cobertura de procedimentos extra Rol.
2. O caso analisado pelo STJ
No processo, que tratava de uma ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, debateu-se a cobertura de tratamentos fora do rol de saúde suplementar.
Ao analisar o caso, a Ministra Nancy Andrighi pontuou que o magistrado deve realizar, quando possível, o diálogo interinstitucional com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Além disso, definiu-se que essa atuação ocorre sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. A necessidade de comprovação técnica para as exceções
A jurisprudência do STJ admite flexibilidade para a cobertura de procedimentos fora da lista da agência reguladora, desde que não haja substituto terapêutico ou que os procedimentos do Rol já tenham sido esgotados. Contudo, essa liberdade não é absoluta e a cobertura ocorre a título excepcional.
Sempre que for pleiteado um tratamento extra Rol, o paciente deve demonstrar que não houve indeferimento expresso pela ANS para a incorporação do procedimento, além de apresentar comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências. Sem essa comprovação, aliada à ausência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, a operadora não possui o dever de custear o tratamento.
4. Entendimento consolidado nos tribunais
Ao conhecer e dar parcial provimento ao recurso da ação de ressarcimento, a Ministra Nancy Andrighi esbarrou no óbice da Súmula 7/STJ.
Esse dispositivo impede a análise, pela Corte Superior, do contexto fático-probatório inerente ao litígio. Por isso, a decisão determinou o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame de todos os elementos dos autos, seja realizado um novo julgamento da apelação.
5. O ressarcimento das despesas médico-hospitalares
Uma das consequências mais relevantes dessa determinação processual é a aplicação estrita do precedente da Segunda Seção pelo tribunal de origem ao julgar novamente a apelação.
No caso analisado, caberá à instância local reavaliar os fatos e as provas para definir se as despesas médico-hospitalares pleiteadas efetivamente se enquadram nas excepcionalidades e exigências permitidas pelo STJ para a cobertura extra Rol.
6. Conclusão
A decisão proferida no REsp nº 2.251.835/SP julgado em 13/04/2026 representa importante baliza na definição de regras claras para pacientes e operadoras de saúde que lidam com tratamentos não incorporados pela ANS.
O entendimento do STJ reforça que o direito à saúde não afasta a taxatividade da lista sem que haja uma avaliação criteriosa das evidências e da falta de alternativas terapêuticas seguras. Para beneficiários que necessitam de intervenções excepcionais, a observância rigorosa das diretrizes técnicas estabelecidas pelo tribunal é um instrumento indispensável para fundamentar a solicitação e assegurar o custeio adequado.
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Eric Scorsoni – Acadêmico de Direito
Hellder Wilkerson – Sócio Diretor
OAB/SP 459.892 | OAB/RJ 247.624
